Diagnóstico

DIAGNÓSTICO DA TUBERCULOSE NO MUNDO

O diagnóstico rápido da TB é importante para se diminuir o tempo de transmissão da doença com conseqüente diminuição do número de pessoas infectadas pelo indivíduo doente. Entretanto pouco avanço foi realizado nos últimos 50 anos. As novas técnicas como a amplificação de ácidos nucléicos e sistemas automatizados utilizando cultura em meio líquido possuem elevado custo e dependem de técnicas sofisticadas que as tornam inadequadas para uso rotineiro em “low income countries”. Entretanto, mesmo em “middle income countries” como no Brasil, onde tais tecnologias poderiam ser utilizadas no sistema público e a TB é endêmica, o diagnóstico da TB tem sido baseado apenas na suspeita clínica, exame radiológico do tórax e exame baciloscópico (BAAR) do escarro. Apesar da baciloscopia do escarro possuir baixa sensibilidade (40% a 60%), permanece como um dos exames mais importantes para o diagnóstico de TB, pois detecta os pacientes que apresentam maior chance de infectar a comunidade. Além disso, nos países em desenvolvimento, em países não infectados por HIV, é observada uma baixa incidência de doença por micobactérioses (micobactéria não tuberculosa). Nestas regiões a baciloscopia do escarro possui um alto valor positivo preditivo. Entretanto, na maioria destes países, na prática, a cultura para micobactérias, cuja sensibilidade é maior (80% a 85%) que a baciloscopia no diagnóstico de TB pulmonar, é realizada em meio sólido com Lowenwstein-Jensen (LJ), e está indicada apenas em casos clínicos selecionados (casos de falência ao tratamento, pacientes com baciloscopia negativa). O maior problema da cultura em LJ é o longo tempo de incubação (4 a 6 semanas) e o teste de sensibilidade é realizado a partir da cultura e não do espécime clínico, o que requer várias semanas adicionais para a obtenção dos resultados. Na prática, nestes países, com o uso universal apenas da baciloscopia de escarro, cerca de 30% a 40% dos pacientes atendidos nas Unidades Primárias de Saúde em países em desenvolvimento como o Brasil, são tratados para TB sem confirmação bacteriológica.

A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que um terço da população mundial esteja infectada por M. tuberculosis. Anualmente, ocorrem cerca de 9,2 milhões de casos novos e 1,6 milhão de óbitos por TB. As taxas de mortalidade cresceram na África, nos países com elevada prevalência de infecção por HIV e TB resistente a múltiplas drogas (TB-MDR/XDR). Modelos matemáticos estimam que 70% dos casos de TB-MDR devem ser detectados e tratados a cada ano, e pelo menos 80% destes casos curados, para haver alguma possibilidade de controle desta dramática situação. Neste contexto, emerge uma grande questão: como lidar com a ameaça de TB-MDR/XDR nas regiões com alta carga de TB e HIV? A principal estratégia consiste no diagnóstico rápido dos casos, que inclui o acesso rápido aos serviços de saúde.

Tuberculose no Brasil

Brasil ocupa o 16º lugar no ranking entre os 22 paises com 80% da carga de TB. Na Região das Américas, o Brasil e o Peru são responsáveis por 50% dos casos de TB notificados por ano. O Brasil apresenta uma grande extensão territorial (8.514.876,599 km2); com uma população é de 186,770.562 habitantes (Datasus-2006) distribuída em 26 estados e no Distrito Federal com alta densidade populacional nas capitais e grandes metrópoles o que favorece uma enorme desigualdade social, pobreza e violência urbana. A notificação de casos de TB diminuiu na década de 90, mas manteve-se estável a partir de 2001. Os estados da região sul, áreas onde historicamente era menor endemicidade da TB, observou-se uma reversão da queda da incidência na década de 90. Este fato é resultante da epidemia de HIV, especialmente no Rio Grande do Sul e Santa Catarina.

Estima-se uma prevalência de 50 milhões de infectados pelo bacilo da TB. A TB é a nona causa de ingresso hospitalar e a quarta causa de mortalidade por enfermidades infecciosas. Segundo dados obtidos no SINAN-TB em 2006, foram notificados 83.293 casos de TB ativa, sendo que 65.469 (78%) foram atendidos em Unidades de Saúde que referem a utilização da estratégia de tratamento observado (DOTS). Na região sudeste e sul, em grandes metrópoles, cerca de 20% a 42% dos casos de tuberculose são notificados em Unidades Hospitalares. Neste período, entre 64.607 novos casos adultos (> 15 anos de idade) de TB pulmonar, a baciloscopia foi negativa ou não realizada em 21103 (32,7%) casos. Entre os 12.369 casos com baciloscopia negativa, a cultura não foi realizada em 8085 (65,3%) dos casos. Entre 9.598 casos de retratamento, a cultura não foi realizada em 8.733 (91%) dos casos. Entre os novos casos de TB e retratamento, apenas 5.266 (6%) tiveram suas amostras clínicas analisadas por teste de sensibilidade.

Pelo acima exposto, o diagnóstico da tuberculose pulmonar no Brasil apóia-se na sua quase totalidade na baciloscopia do escarro. Esta técnica, apesar do seu baixo custo e relativa simplicidade de execução possui sensibilidade máxima ao redor de 70% quando executada em condições ideais e por pessoal técnico qualificado. No entanto, o rendimento diagnóstico deste exame é baixo principalmente nas formas pulmonares paucibacilares da doença, principalmente entre pacientes infectados por TB e HIV. Além disto, o diagnóstico precoce de TB multiresistente (MDR) é um permanente desafio. Recentemente, os resultados preliminares A avaliação preliminar dos dados coletados no II Inquérito Nacional de resistência às drogas realizado em 6 estados brasileiros mostrou um a taxa de TB-MDR primária de 1,5%, superior aquela observada (0,9%) no I Inquérito Nacional de Resistência realizado no período de 1996-1997. Entretanto, num inquérito de resistência realizado em 6 hospitais no Estado do Rio de Janeiro, que incluiu 595 pacientes avaliados prospectivamente, que a taxa de TB-MDR primária foi de 3,9% e secundária de 17,9%.

A Área de Diagnóstico da REDE TB, junto ao Programa Nacional de Controle da Tuberculose do Ministério da Saúde e à Organização Mundial da Saúde, passou a considerar o desenvolvimento de novos métodos diagnósticos da tuberculose como prioritário, preferencialmente, o desenvolvimento de métodos rápidos, com elevada sensibilidade e especificidade e também com possibilidade de serem utilizados no monitoramento do tratamento dessa doença.

No intuito de cumprir sua missão como Organização Não Governamental preocupada em auxiliar no desenvolvimento não só novos testes diagnósticos, mas também na validação dos testes produzidos no Brasil ou no exterior, antes de sua comercialização no país, a REDE TB vem proporcionando uma interação maior entre entidades governamentais relacionadas com o Controle da Tuberculose, Agência Regulatória (ANVISA), Parceria Brasileira contra TB (Stop TB Initiative),Instituições de Pesquisa no Brasil, Sociedades de Classe, Organismos Internacionais de Cooperação, empresas nacionais e internacionais e representantes da Sociedade Civil (ONGs de advocacy e ONGs de assistência). Para isso, a REDE TB estabeleceu, de maneira pioneira, uma plataforma para pesquisa e desenvolvimento tecnológico para novos testes de diagnósticos. Como parte dessa estratégia, a REDE TB promove, ainda, estudos clínico-laboratoriais em diferentes grupos populacionais, como hospitais, albergues, prisões, favelas e em pacientes infectados por HIV, com o objetivo de validar os kits desenvolvidos pela rede e por outras empresas, nacionais ou estrangeiras.

Situação pretendida:

(i) Otimização de plataforma de P&D&I para novos kits diagnósticos de TB e avaliação da acuidade, eficácia e custo-benefício de novos produtos;

(ii) Disponibilizar um kit diagnóstico de teste molecular para diagnóstico de TB, e TB resistente de baixo custo para uso em todos os níveis de atenção à Saúde;

(iii) Desenvolver e avaliar a efetividade e adesão de diferentes estratégias e atividades de controle de infecção por M.tuberculosis em hospitais, albergues, prisões e em nível domiciliar que auxiliem a revisão de recomendações nos Manuais de Normas do Ministério da Saúde;

(iv) Consolidar estratégias pioneiras no país para analisar a reprodutibilidade, performance interlaboratorial e aplicabilidade (custo-benefício) de kits diagnósticos já comercializados;

(v) Utilizar métodos bacteriológicos alternativos e de baixo custo para melhorar o diagnóstico da TB pulmonar no país;

(vi) Capacitar recursos humanos nos laboratórios de pesquisa e de rotina para realização de estudos de validação interlaboratorial, de estudos de acurácia, eficácia, custo benefício e controle de qualidade dos métodos diagnósticos, bacteriológicos, imunosorológicos e de biologia molecular;

(vii) Capacitar recursos humanos de ONGs de Assistência e ONGs advocacy em colaboração com Prog Nacional de TB e ANVISA para viabilizar a vigilância da qualidade e pertinência do uso dos testes diagnósticos comercializado no país

(viii) Proporcionar interação mais efetiva entre pesquisadores da REDE-TB, Coordenação Nacional do Programa de Tuberculose e DST/AIDS, Órgão Regulatório (ANVISA), Coordenação Geral de Laboratórios (CGLAB) do Ministério da Saúde, Centros Colaboradores em TB da Secretaria de Vigilância em Saúde do MS, na capacitação de profissionais da REDE de Saúde e, também, na elaboração de manual de Normas na área de Kit Diagnósticos em TB;

(ix) Consolidar competência técnico-científica de pesquisadores de outras áreas (Engenharia Elétrica e BioMédica) no desenvolvimento de novas ferramentas (softwares) computacionais no diagnóstico de TB.

Projetos em Andamento:

Fase I
a) Desenvolver testes imunológicos por meio da obtenção de antígenos recombinantes de cepas prevalentes na comunidade, e de screening de antígenos já isolados (MBP3, MT10-3, MPT64, 17kDa, 38kDa, ESAT-6 e CFP-10) por meio de dosagem de Ig por ELISA e de IFN-g após estimulação in vitro para diagnóstico de TB pulmonar, extra pulmonar, da infância e micobacterioses animais.

b) Implementar de um teste de captura de antígeno CFP32 por ELISA no escarro induzido de pacientes suspeitos de tuberculose.

c) Desenvolver e padronizar ensaio de RT-PCR para diagnóstico de TB e como marcador de cura e resposta terapêutica em ensaios clínicos de avaliação de novos esquemas terapêuticos

Fase II
Avaliação da sensibilidade, especificidade e reprodutibilidade e otimização do diagnóstico sorológico e molecular de micobacteriose de interesse veterinário (TB bovina).

Fase III
Avaliação da acurácia/performance em diferentes centros (avaliação multicêntrica) e em condições de rotina, de kit de testes moleculares ou fenotípicos para detecção de M. tuberculosis em amostras clínicas.

Implantação de métodos de tipagem, MIRU-VNTR, spoligotyping e Deligotyping, a fim de determinar variabilidade genética utilizando marcadores genéticos diferentes em cepas brasileiras de Mtb

Fase IV
Realização de ensaios pragmáticos e estudos de custo-efetividade entre os seguintes métodos diagnósticos:
a) baciloscopia de escarro com cultura em meio sólido (Ogawa Kudoh),
b) baciloscopia de escarro e fagotipagem (FastPlaque);
c) baciloscopia, cultura por meio líquido (sistema automatizado ou não, MGIT960) e meio sólido (LJ) para diagnóstico de TB,
d) baciloscopia e teste molecular para TB (EMTD/GenProbe/Cobas Amplicor-Roche/PCR-TB-Brasil),
e) cultura/teste de sensibilidade por método fenotípico e teste molecular para TB resistente (GenoType® MTBDRplus)

Implementação de um sistema Web para a informatização da triagem, de procedimentos clínicos e gerência de exames laboratoriais e desenvolver modelos neurais de auxílio ao diagnóstico envolvendo pacientes com diferentes modalidades de TB e co-morbidades associadas.

Construção de banco de perfis, inicialmente obtidos por IS6110-RFLP e “spoligotyping”, de cepas resistentes a drogas, com objetivo de interagir com bancos de outros países e monitorar a transmissão de cepas multi-resistentes a nível nacional e internacional

Desenvolver um método de custeio que permita a implementação por parte dos gestores locais do Programa de Controle da Tuberculose a apropriação dos custos das atividades vinculadas ao diagnóstico da TB para subsidiar a tomada de decisões que permitam maior custo-efetividade.