Tuberculose: para além de uma doença pulmonar | Colunistas
Certamente, em algum momento da vida, você já se questionou sobre a cicatriz vacinal que a maioria das pessoas tem no braço direito. A verdade é que a vacina BCG – responsável pelo sinal –, é o primeiro marco da imunização, e ela protege apenas contra as formas graves da tuberculose. Por isso, ser vacinado […]
Certamente, em algum momento da vida, você já se questionou sobre a cicatriz vacinal que a maioria das pessoas tem no braço direito. A verdade é que a vacina BCG – responsável pelo sinal –, é o primeiro marco da imunização, e ela protege apenas contra as formas graves da tuberculose. Por isso, ser vacinado não significa dizer que está imune a doença. Ainda assim, a vacina é condição “sine qua non” para a saúde pública, porque, para além do imaginário popular, a tuberculose não é uma doença restrita ao pulmão. Mais do que sintomas clássicos como os descritos em filmes e novelas, a tuberculose pode acometer vários outros órgãos, manifestando-se de diferentes formas.
Definição
A tuberculose é transmitida pelo Mycobacterium tuberculosis, também chamado de bacilo de Koch (BK). Essa bactéria é considerada um microrganismo aeróbico estrito, ou seja, o pulmão é o seu principal espaço de proliferação, já que este é um local rico em oxigênio. No entanto, após entrar no organismo pela via respiratória, o M. tuberculosis pode disseminar-se e acometer qualquer órgão. Quando a tuberculose ocorre fora do parênquima pulmonar, ela é chamada de extrapulmonar (TBEP).
A disseminação para vários órgãos e sistemas é chamada de linfo-hematogênica e pode ocorrer durante a primo-infecção ou depois desta, quando há uma queda da imunidade do hospedeiro, que o torna incapaz de manter o bacilo em seu sítio primário de implantação. Essa dissipação ainda pode ocorrer após o manuseio (cirúrgico ou diagnóstico) de um órgão acometido pela TB. Além da via linfo-hematogênica, o BK pode alcançar alguns órgãos e tecidos por contiguidade.
Nesse cenário, os focos bacilares extrapulmonares estão situados em um ambiente inóspito para o bacilo. Isso, porque a tensão de oxigênio a que eles estão expostos agora é menor do que quando comparada com a do interior dos alvéolos, além de se tornarem integralmente dependentes do suprimento vascular. Isso justifica o motivo de a TBEP ser menos comum do que a forma clássica pulmonar, que, quando ocorre, é caracteristicamente paucibacilar, fato que dificulta seu diagnóstico bacteriológico.
Transmissão
Pacientes com as formas exclusivamente extrapulmonares não transmitem a doença. A tuberculose é transmitida por via aérea em praticamente todos os casos. A infecção ocorre a partir da inalação de partículas contendo bacilos expelidos pela tosse, fala ou espirro do doente com tuberculose ativa de vias respiratórias (pulmonar ou laríngea). Os doentes bacilíferos, isto é, aqueles cuja baciloscopia de escarro é positiva, são a principal fonte de infecção.
Locais de acometimento extrapulmonar
A TBEP pode acometer qualquer local do corpo, inclusive o comprometimento pleural, ganglionar, trato geniturinário, ossos e articulações, sistema nervoso central, trato gastrointestinal, pericárdio e aparelho visual. Entre as menos comuns, estão as partes moles e cutânea.
Algumas formas de tuberculose extrapulmonar
TB pleural
É a forma mais comum de TBEP no nosso meio, correspondendo a mais da metade dos casos das formas extrapulmonares de tuberculose. Geralmente ocorre pela ruptura de um foco primário subpleural. Ao atingir a pleura, os bacilos levam à inflamação do local, com produção de exsudato. Atinge todas as faixas etárias, mas acomete principalmente os adultos jovens, e se manifesta cerca de 3 meses depois da infecção primária.
É importante lembrar que na tuberculose extrapulmonar o quadro clínico varia de acordo com o órgão e sistema acometido.
No caso da TB pleural, o paciente pode ter manifestações agudas ou subagudas, representadas por febre, dor pleurítica e tosse seca. Os sintomas refletem a hipersensibilidade aos antígenos bacilares, mais do que a própria invasão tecidual pelo BK. Caracteristicamente o derrame pleural é unilateral, e seu diagnóstico deve ser pesquisado através da toracocentese. Nesse caso, o exsudato tem uma celularidade alta com predomínio de mononucleares. A dosagem da ADA (adenosina deaminase), apesar de não ser um exame confirmatório, é um dos parâmetros de maior acurácia diagnóstica. Já a positividade da baciloscopia (BAAR) é baixa. O exame padrão-ouro é a biopsia pleural com avaliação da cultura e do histopatológico. Uma outra opção é usar a prova terapêutica. A TB pleural é uma doença muitas vezes autolimitada, com melhora espontânea após 4 meses. Mas a falta do tratamento específico predispõe esse paciente a evoluir para uma TB pulmonar crônica pós-primária em mais da metade dos casos.
TB miliar
É a forma disseminada da tuberculose, que acomete principalmente os imunossupressos, pessoas com doenças subjacentes, idosos, desnutridos, crianças menores que 2 anos, pacientes com AIDS. A forma miliar é responsável por 20% dos casos de TB em pacientes HIV positivo. Nessa doença, os focos de disseminação linfo-hematogênica não são contidos precocemente pela defesa do sistema imune e evoluem para múltiplas lesões granulomatosas. Essas lesões ainda contêm bacilos em proliferação. Acometendo principalmente o interstício pulmonar, fígado, baço, serosas, linfonodos, pele e testículos. Na maioria dos casos a radiografia de tórax pode revelar o padrão miliar.
Existem três formas clinicas de TB miliar: aguda clássica, críptica e tuberculose não reativa disseminada. Os sintomas nessa forma são geralmente inespecíficos (febre, perda ponderal, adinamia, prostração). No entanto, podem haver sintomas mais específicos, como quando há meningite, a qual se manifesta em 30% dos casos com sintomas clássicos de cefaleia e rigidez de nuca. O diagnóstico deve ser buscado inicialmente através do exame bacteriológico de diversos materiais (escarro, aspirado gástrico, urina, líquido pleural). O tratamento deve ser iniciado mesmo com baciloscopia negativa. A confirmação deve ser buscada através do histopatológico e geralmente a biópsia hepática confirma o diagnóstico em até 80% dos casos.
TB meníngea
Acomete o sistema nervoso central e é a forma mais grave da doença, com alto potencial de morbimortalidade. Nesses casos, há um alto índice de desenvolvimento de sequelas neurológicas permanentes. Essa forma inclui o acometimento das meninges, do parênquima cerebral e da medula espinhal. O programa de imunização que garante a vacina BCG é uma importante estratégia na diminuição de casos dessa forma de TBEP. No entanto, a vacinação não exclui a possibilidade de TB meníngea. Na criança, a TB meníngea é uma forma de TB primária que pode estar associada ou não à TB miliar. No adulto a maioria dos casos é pós primária, decorrente da reativação dos focos previamente instalados da primo-infecção ocorrida há muitos anos.
A implantação de bacilos no SNC desencadeia a formação de granulomas microscópicos, os chamados focos de Rich. A meningite tuberculosa é a forma mais comum de TB no sistema nervoso. Caracteriza-se clinicamente por quadro febril e síndrome de hipertensão intracraniana com cefaleia intensa, vômitos, confusão mental e coma. O exame físico frequentemente revela rigidez de nuca e sinas focais. O intenso estimulo inflamatório provoca a formação de um exudato espesso que comprime os nervos cranianos e provoca vasculite dos vasos de pequeno e médio calibre. Essa inflamação da parede do vaso gera infartos cerebrais ou encefálicos, sendo responsáveis pelas sequelas motoras da doença. Outras complicações são a hidrocefalia e hiponatremia. O diagnóstico deve ser feito pela avaliação do quadro clínico e do exame físico do paciente, associado aos exames de radiografia de tórax, tomografia computadorizada (com contraste) e exame de líquor. O líquor, nesses casos, chama atenção pela hiperproteinorraquia, pleocitose mononuclear e uma hipoglicorraquia. A baciloscopia (BAAR) é raramente positiva.
HIV e as formas extrapulmonares
A epidemia de HIV/aids em países endêmicos para tuberculose tem acarretado aumento significativo de tuberculose pulmonar com baciloscopia negativa e formas extrapulmonares. Embora sejam menos infectantes que os pacientes com baciloscopia positiva, estes pacientes, em geral, são mais imunocomprometidos, apresentam mais reações adversas aos medicamentos e têm maiores taxas de mortalidade agravadas pelo diagnóstico tardio. É frequente a descoberta da soropositividade para HIV durante o diagnóstico de tuberculose.
Diagnóstico da TBEP
O diagnóstico é mais difícil nas formas extrapulmonares. Isso, porque há uma dificuldade no acesso a maioria das lesões e por elas habitualmente serem paucibacilares, situação em que a baciloscopia costuma ser negativa. Os achados da histopatologia, por sua vez, não afastam a possibilidade de outras doenças. O estudo de imagem, apesar de trazer informações importantes para o diagnóstico, não tem um padrão radiológico específico. No entanto, a radiografia de tórax ainda é importante, visto que a evidência de lesões de primo-infecção são um bom indicativo para o diagnóstico.
Algumas vezes, é feito o diagnóstico por exclusão de outras doenças com auxílio da prova tuberculínica. Isso predispõe a um alto risco de erro, em razão da prevalência da infecção tuberculosa ser alta em nosso meio.
Tratamento da TBEP
Na tuberculose extrapulmonar a resposta ao tratamento é melhor, uma vez que a carga bacilífera dessas formas é menor. O esquema preconizado é o mesmo da TB pulmonar com quatro medicações (rifampicina; isoniazida; pirazinamida e etambutol), com uso de RIPE por dois meses e continuidade de RI por mais quatro meses. Exceção feita ao tratamento da TB óssea ou articular e a TB de sistema nervoso central, em que é necessária extensão do tratamento. Além de que o uso adjuvante de corticoide está indicado nos casos de TB pericárdica e do SNC.
Quando administrada, a vacina não protege os indivíduos já infectados pelo Mycobacterium tuberculosis nem evita o adoecimento por infecção endógena ou exógena, mas oferece proteção a não infectados contra as formas mais graves, tais como a meningoencefalite tuberculosa e a tuberculose miliar, na população menor de 5 anos. É por isso que programas de políticas pública voltados para a imunização são tão importantes. A tuberculose é mais do que uma doença pulmonar e se alguém te perguntar o que essa marca que a maioria das pessoas tem no braço significa para a saúde pública, você já sabe a resposta?